Près de 10 M€ de fraudes détectées par la CPAM en Haute-Garonne
La Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Haute-Garonne annonce plus de 9,4 M€ de fraudes détectées et stoppées en 2023, soit 4 M€ de plus que l’année précédente. « Ce résultat record est lié au renforcement de notre action face à des fraudes de plus en plus sophistiquées, plurielles et émergentes », estime Isabelle Comte, directrice de l’antenne. Si les assurés sont à l’origine de 68 % des fraudes, cela représente moins de 40 % du montant global ; à l’inverse, 15 % des fraudes émanent des professionnels de santé pour 53 % du préjudice financier. La catégorie des infirmiers est en tête avec 1,65 M€ de fraudes (389 k€ en 2022), juste devant celle des pharmaciens (1,1 M€) qui connaît malgré tout une baisse (1,9 M€ en 2022).
Fraude aux audioprothèses et dans les centres de santé
Selon Stéphane Cobigo, directeur adjoint, « deux dossiers ont particulièrement marqué l’année 2023 : la généralisation des contrôles sur l’activité des audioprothésistes et la mobilisation sur les centres de santé ». La fraude aux audioprothèses est apparue en 2022, en lien avec la mise en œuvre de la réforme 100 % santé, qui « a bénéficié à de nombreux assurés mais a aussi créé une opportunité pour des fraudeurs », estime le dirigeant. Ainsi, grâce au déploiement d’un plan d’actions autour de l’information des assurés et professionnels, mais aussi de la lutte contre les pratiques frauduleuses, la CPAM a pu détecter et stopper 184 k€ de fraudes en Haute-Garonne l’année dernière. Sept plaintes pénales ont été déposées pour les cas les plus graves. Concernant les centres de santé – 60 dénombrés en Haute-Garonne –, la CPAM a poursuivi sa mobilisation contre les facturations d’actes fictifs et soins injustifiés, avec 31 centres de santé déconventionnés au niveau national.
3,7 M€ de fraudes par les assurés
Du côté des assurés, la CPAM a stoppé plus de 3,7 M€ de fraudes en 2023, ce qui représente 39 % du montant total et deux tiers des dossiers. « Ce montant est en augmentation de 90 % par rapport à 2022, note Stéphane Cobigo. Il y a une veille sur toutes les nouvelles formes de fraudes, car elles sont multiples et les techniques évoluent. » Les fraudes commises par les assurés sont les fraudes aux droits à l’Assurance maladie, aux prestations en nature et aux prestations en espèces. La priorité, pour la CPAM : lutter contre les fraudes aux indemnités journalières, qui se chiffrent à 773 k€ en 2023. Elle déploie plusieurs mesures, notamment l’incitation à l’usage de l’arrêt de travail électronique pour les professionnels installés en ville.
Renforcer les moyens humains
« Nous prévoyons l’affectation de 300 nouveaux agents dédiés à la lutte contre la fraude d’ici à 2027 en France », indique Isabelle Comte, sans préciser l’effectif dans le département. Actuellement, 22 salariés sont affectés à cette mission en Haute-Garonne, après le recrutement de trois agents l’année dernière. « Nous allons aussi former et recruter 60 cybers enquêteurs au niveau national cette année, qui seront investis de pouvoirs judiciaires pour traquer la fraude sur le web », ajoute la directrice. En Haute-Garonne, la CPAM compte 1 100 agents, 1,38 million de bénéficiaires, 13 121 professionnels de santé et 529 établissements de santé. En 2023, elle a versé 4,47 Md€ de prestations, dont 91 % relatives à la maladie.
