Le 16 mars 2020, le président de la République a annoncé des mesures visant à réduire au maximum les contacts et les déplacements. À compter du mardi 17 mars à 12h, et pour une durée de 15 jours minimum, un dispositif de confinement est mis en place sur l’ensemble du territoire. Les déplacements sont interdits sauf dans certains cas listés ci-dessous et uniquement à condition d'être muni d'une attestation. Il est possible de l'imprimer et de la remplir ou bien de la recopier sur papier libre.

ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

En application de l’article 1^er du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19 :

Je soussigné(e) :

Mme / M. :

Né(e) le :

Demeurant :

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 1^er du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19 :

• déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu’ils sont indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail (sur justificatif permanent) ou déplacements professionnels ne pouvant être différés ;
• déplacements pour effectuer des achats de première nécessité dans des établissements autorisés (liste sur gouvernement.fr);
• déplacements pour motif de santé;
• déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants ;
• déplacements brefs, à proximité du domicile, liés à l’activité physique individuelle des personnes, à l’exclusion de toute pratique sportive collective, et aux besoins des animaux de compagnie.

Fait à ................................., le......../......../2020

(signature)